最近,又有大批医院主动退出医保。7 月 23 日,陕西省商洛市公布《2025 年第一批解除或暂停医保协议医药机构名单》,其中 18 家暂停(中止)医保协议,32 家解除医保协议,原因包括注销、停业、基金监管、协议管理处理等。
商洛市部分解除协议的医药机构名单
无独有偶,今年 4 月 3 日,呼和浩特市医保局发布《关于解除 14 家定点医药机构医保服务协议的公告》。对主动提出申请解除医保协议的 14 家定点医药机构予以批准,解除相应医保定点服务协议。自申请退出医保服务之日起,今后产生的医药费用医疗保险基金不予支付。
图源:呼和浩特市医保局
今年更早些时候,吉林省公布的第一批解除医保协议的公告中,有 153 家定点医药机构,其中违反协议 104 家,另有 49 家医药机构主动申请解除。
名单部分截图
曾经的「黄金入场券」
医疗机构主动退出医保,在去年 8 月河南周口太康县太康神华医院「解绑医保」时,就曾一度引起热议。
太康神华医院退出医保曾引热议
根据 2021 年开始实行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》,医疗机构可以主动申请中止、解除、或不再续签医保协议,之后「产生的医药费用,医疗保障基金不再结算」。
不过,《暂行办法》也明确指出,公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。因此,「解绑医保」的情况,出现在民营医疗机构和药店中。
曾经,对于民营医院和药店来说,医保资格是一块香饽饽,更是一张「黄金入场券」。
有民营医院院长坦言:「患者通常用是否进入医保判断医院的好坏。」只有接入了医保,民营医院才有了和公立医院同台竞争的资格,从从边缘化逐渐走向主流。
对于药店来说,有了医保定点资格,患者尤其是慢性病群体更倾向于选择医保药店购药,无意能够带来稳定的客流来源和销售额。
然而,拿到了「黄金入场券」之后,有人却钻起了空子。
在相当长一段时间里,民营医院是骗保套保的重灾区。有的医院以「免费」「不花钱」的宣传口号,以「降低入院标准」的形式,在未核实患者是否符合救助标准的情况下,诱导参保者特别是农村参保者入院手术……
这些套取医保基金的「常规套路」,往往也是小型民营医院最主要的收入来源。
对于低等级民营医院来说,往往投资水平低,追求回报意愿强烈,但医疗水平、人员设备相对薄弱,少有患者主动就医。曾有多次参加国家飞行检查的人士向媒体表示,民营小型医疗机构的欺诈骗保可以说「一查一个准」。
相似的情况也出现在药店。如虚假开药、伪造处方、米面粮油鸡蛋等商品都能明晃晃地伪装成医保药品结算。更有甚者与参保人串通,直接空刷医保卡套现。
央视相关报道截图
但很快,情况发生了巨变。
解除医保协议,是主动还是被动?
近年来,医保监管的力度越来越严格。
根据最新公布的《2024 年全国医疗保障事业发展统计公报》,去年,全国医保系统共追回医保基金 275 亿元,其中通过经办协议处理挽回基金损失 233.63 亿元,拒付或追回资金涉及定点医药机构 28.99 万家。
查实欺诈骗保机构 2008 家,联合公安机关侦办医保案件 3018 起,抓获犯罪嫌疑人 10741 名。通过智能监管子系统挽回医保基金损失 31 亿元。
不仅如此,集采与 DRGs/DIP 的浪潮,也卷走了一大批未能掌握「核心能力」的小民营。
作为协议服务机构,民营医院的医疗服务将受到医保控费的严格监管。不仅要接受日常的飞行检查,还要接入医保智能监管系统,在 ICD-10 的标准编码下以往的药物滥用、过度医疗更容易被控制。
而在药店方面,监管也同样并未松懈。
2024 年 1 月,随着《关于促进同通用名同厂牌药品省际间价格公平诚信、透明均衡的通知》的发布,「史上最严药价治理」的飓风从药企吹向零售药店。
2024 年 6 月,「上网店,查药价,比数据,抓治理」专项行动正式开启,药店药价直接对标网络售药平台「即送价」。
压药价、抓典型,零售药店所面临的压力,或并不比民营医院要小。
图源:国家医保局截图
在江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清看来,部分民营医疗机构主动退出医保,既有主动的原因,也有被动的原因。
蔡海清提到,如今定点医疗机构的竞争非常激烈,对于部分民营医院而言,医保不能再像原来一样带来稳定的患者来源,大量的医保患者流向公立医疗机构。「这种情况下,民营医院可能主动转型追求更高的利润和更少的政策限制。」
而在被动方面,随着医保支付方式的改革,对医院的控费、药品耗材和诊疗项目都有了更严格的要求。一些民营医疗机构管理能力不足,尤其是成本控制能力不足的话,违规扣款带来的亏损也比较严重。
不过,蔡海清认为,未来的医保定点医院并不会越来越少。
「从长远来看,医保定点医疗机构越来越多,定点医疗机构的服务质量越来越好,这是一个大的趋势。」蔡海清说,「这是医保基金从『铺面扩张』转向『精细化管理』的一个必然过程。」
医保局发文,强化定点医院退出机制
今年 6 月,国家医保局重磅发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》(下称《通知》),针对医保定点资源配置不均衡、管理能力和手段相对滞后、协议管理不够规范等问题,进行了更细致的规定。
国家医保局截图
除了定点机构的申报变得更严格外,本次《通知》提出了全新的「6 个月政策辅导期」概念——对新纳入医保定点的医疗机构,设立 6 个月政策辅导期,有针对性指导定点医疗机构落实医保管理及支付相关政策要求。
政策辅导期内如出现违规情况,情节较轻的,政策辅导期延长 6 个月,延长期内整改不到位的不予续签医保协议;情节严重的,直接解除医保协议。
「这既有利于规范医疗医药服务行为,强化定点医疗机构合规意识和风险管理,也有利于把好『入口关』,确保新纳入医疗机构能够符合医保管理的要求。」国家医保局医药管理司司长黄心宇说。
不仅如此,还强化了定点医疗机构退出机制。国家医保局相关人员表示,对于主动申请退出医保的医疗机构,在存续期间会进行回顾性核查,看是否存在规避监管、违规使用医保等行为。
而在主动退出医保后,医疗机构也仍有机会再次申请定点资格。「但需要核查以往是否存在违规行为,不能『脱了马甲再继续』,一律按照新签协议、新纳入机构的标准来进行审查。」
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