救治的关键有一半在于伤者和家属。
连日来，一名游客被不明物咬伤后身亡的消息，引发社会广泛讨论。
6月5日，家属向《齐鲁晚报》记者表示，他们要求调取录像，双方已进行两次沟通，内容暂不便透露，相关医生已被停职。
据家属此前回应，三亚市卫健委牵头召开会议，承诺5天内给出调查结果，会确认咬人的是不是毒蛇、是什么毒蛇。《齐鲁晚报》则于今日获悉，海南省卫健委已经介入。
“是不是蛇咬伤？”“医生判断蛇毒究竟有多难？”有没有‘解药’？”在该事件的讨论中，公众最关心的莫过于这一系列“保命”问题。
多名专家表示，若是毒蛇咬伤，属于可治愈的疾病，现有抗蛇毒血清治疗效果明确，能避免大部分死亡、严重后果。
“但救治的关键有一半在于伤者和家属，如果伤者就医较晚、中毒量太大，已经发生器质性变化甚至脏器衰竭，损伤可能是不可逆的。”广州医科大学附属第一医院急诊科（广东省毒蛇伤救治中心）主任医师张作鹏告诉“医学界”。
蛇咬伤为何难诊断？
据三亚市卫健委6月3日通报，一名游客于6月2日凌晨零时许，在步行回酒店途中被不明物咬伤并流血。回酒店简单消毒并处理伤口后，患者坐出租车于1:05到达三亚某医院。
医院体格检查显示，右第2趾可见一浅表咬伤。初步诊断为足部虫咬伤、不明物咬伤。第二次查血结果出来后，医生称不排除是毒蛇咬伤，医院没有相关救治经验，建议转院。
家属告诉媒体，第二家医院告知是神经毒类毒蛇咬伤，注射了血清。但最终，患者仍经抢救无效离世。
“蛇咬伤的诊断除了依赖医生经验，主要是要根据蛇的特征、咬痕，局部、全身症状，体检和实验室检查结果来判断。”四川省人民医院急诊科主任医师孙明伟告诉“医学界”，根据毒蛇毒液对人体的毒性效应，可将蛇毒毒素分为神经毒素、血液毒素、细胞毒素以及混合毒素四大类。
不同毒素引起的症状、表现都不相同。比如，神经毒素会攻击神经系统，导致全身肌肉无法收缩。若不及时救治，伤者呼吸肌会麻痹瘫痪，多数人死于呼吸衰竭。在被咬、毒发等过程中，伤者就像被针扎了一下，局部仅有麻痹感。
相较之下，血液毒、细胞毒的临床表现或更明显。根据《中国蛇伤救治指南》，前者会影响凝血功能，引起局部或全身性出血，可以通过凝血检查诊断。后者局部会出现剧烈疼痛、进行性肿胀等，伤口会溃烂、发黑。混合毒素就是前述不同毒素掺杂在一起。
《羊城晚报》援引广东省科学院动物研究所标本馆工作人员、蛇类研究专家张亮发言称，前述新闻当事人被咬后出现下肢麻木、呼吸困难、呕吐、晕厥等，很符合银环蛇咬伤后的症状。
银环蛇曾被认为是亚洲地区毒性最强的陆栖蛇。未经治疗的银环蛇咬伤致死率高达77%-100%。综合资料显示，其毒性强烈：1毫克毒液就可能致死。近年来，三亚某医院收治蛇咬伤患者3336例，其中96例源于银环蛇咬伤，其他包括蝮蛇、眼镜蛇、竹叶青蛇等。
“封面新闻”援引逝者家属发言称，如果现有资料无法确认是否为毒蛇咬伤，愿意配合尸检。
对此，一名毒理学专家告诉媒体，常规的鉴定所没有蛇毒的对比图谱和鉴定标准，一般类似情况要专门做法医毒理。或会联用气相色谱、质谱检测等，确定是哪种毒素。
银环蛇。图源/广州医科大学附属第一医院
为啥医院不常规配备抗蛇毒血清？
多位专家告诉“医学界”，蛇咬伤救治讲究“越快越好”。进入人体的毒液越少，靶器官受损程度越小。“最好是咬伤后1-2小时内，能用上抗蛇毒血清。”孙明伟指出，建议遵循“早期足量、及时追加、同种专一、异种联合”的基本原则使用。
因治疗效果明确，世界卫生组织曾建议，抗蛇毒血清应成为基层医疗机构蛇咬伤治疗方案的一部分。
而在前述事件中，第一家接诊医院并没有常规储备抗蛇毒血清。海南卫健委消息显示，该省共29家医院能提供此类药物。“为什么只有个别医院备药”“跑错医院就等于没命”，成为民众们讨论较多的又一焦点。
张作鹏介绍，由于毒蛇种类繁多，目前无法生产出针对每一种毒蛇的抗蛇毒血清。临床主要有4种，包括“抗蝮蛇血清”“抗五步蛇血清”“抗银环蛇毒血清”和“抗眼镜蛇毒血清”。
最好是使用同种单价血清，某些血清也存在交叉保护。比如，抗蝮蛇血清能应对血液毒素，对竹叶青蛇咬伤也有一定疗效；而抗眼镜蛇血清还能应对眼镜王蛇咬伤的部分伤情。
孙明伟表示，各地医院储备抗蛇毒血清时，要结合医院功能、救治能力，当地的毒蛇种类分布、蛇伤流行特征等因素，还要有应对当地没有的毒蛇咬伤突发事件的准备。
我国是蛇类资源最丰富国家之一，有毒蛇超过100种，每年约发生25-28万例毒蛇咬伤，每年4-10月多发，7-9月更是蛇咬伤高峰。
四川以蝮蛇、山烙铁头蛇多见，临近云南的区域偶尔会出现眼镜蛇。孙明伟供职的四川省人民医院承建国家（四川）紧急医学救援队，为应对各种突发事件，常规储备4种抗蛇毒血清。“即便如此，我们迄今没有用过抗银环蛇的蛇毒血清。”他告诉“医学界”。
抗蛇毒血清复杂的制造过程、苛刻的保存条件，也会影响其常规储备情况。
张作鹏介绍，作为生物制剂，抗蛇毒血清的制造流程远比一般的化学制剂药复杂：采购到蛇毒后，需要先给饲养的马匹定期注射不致死剂量的蛇毒，观察一段时间后，选取对蛇毒产生免疫力的马，采血检测，再加工提取抗蛇毒血清。
一支抗蛇毒血清的生产周期较长，且必须在特定低温环境下保存，保质期就两三年。而蛇咬伤的发生率相对较低，从整体范围来看，并不是每家医院所在的区域都有很高的蛇咬伤发生率。对于这些医院来说，大量储备蛇毒血清可能会导致过期浪费。
他还指出，如保存不当，血清效价会降低，影响治疗效果。一系列的客观因素都会增加保存难度和使用成本。
因此，一般各地会建立地方调配机制。比如，区域性中心医院集中储备抗蛇毒血清，通过急救网络快速调配；其他依赖临时调货。
以蛇咬伤高发的广州为例，作为广东省毒蛇伤救治中心，广州医科大学附属第一医院每年接治毒蛇咬伤患者300-400例，各类抗蛇毒血清齐全。该市11个行政区还分别设置了“区蛇咬伤指定救治医院”。
近期，河南漯河发生过一起毒蛇咬人事件。一男子被蝮蛇咬伤后，漯河全市无血清。当地野生动物救护中心紧急对接河南某医院，确认血清储备，指导该男子驱车2小时，去往郑州用药。
据江西省卫健委文章，中华医学会急诊医学分会等推荐微信小程序“赛伦100蛇伤防治”，可一键查询全国近2000家抗蛇毒血清储备医院，并导航至最近的救治点。在广州，民众可以拨打本地114，咨询医院的抗蛇毒血清储备情况。
而在2023年海南省两会上，海南省政协委员刘泽林曾建议，要加快建立全省统一的蛇伤规范救治网络。
图源：文慧摄
不明确毒素就直接用血清，为什么不行？
针对部分民众提出的“怀疑蛇咬伤就用血清”“手头有什么血清就用什么”等言论，张作鹏明确表示，通常不建议在不明毒素的情况下盲目使用。
他指出，抗蛇毒血清具有特异性，只能针对特定的蛇毒抗原发挥效用、中和毒素。简单说，抗神经毒素的血清用在细胞毒素中，往往是无效的。
此外，抗蛇毒血清是一种异体蛋白，可能引起过敏反应，使用前要做皮试。如果过敏，则需分段稀释。
广西玉林市第一人民医院自2001年1月至2008年12月共收治毒蛇咬伤病人118例。使用抗蛇毒血清后，发生过敏性休克4例，经抢救均成功。医院撰文称，此类临床过敏反应较常见，甚至可能引起过敏性休克。如果不及时抢救，很快危及生命。
张作鹏表示，毒物不明时，若联合使用多种血清，就要相应地做多次皮试，伤者能否耐受、是否等得起，都存在问题。再加上抗蛇毒血清价格昂贵，最便宜的一支也要两千元，从效价来说一般不建议盲目使用。
“如果没有一定的证据证实是毒蛇咬伤，一般不会使用抗蛇毒血清。临床有很多其他办法挽救生命。”张作鹏介绍，包括伤口局部处理；对症支持治疗；给予吸氧、必要时气管插管等维持呼吸功能；如果出现休克，及时补充血容量、使用血管活性药物等以维持循环功能；以及根据情况输注血浆、血小板、凝血因子等。
对于出现多器官功能衰竭、严重的中毒症状等患者，还可以采用血液灌流、血液滤过、血浆置换等血液净化措施，帮助帮助清除体内的毒素，减轻中毒症状。
张作鹏曾抢救过一例被眼镜王蛇咬伤病人。伤者就近在当地医院进行生命支持，再转送至广州，最后得到成功救治。
前述事件发生后，一些科普文章提示民众，最好记住毒蛇外形、形态，或快速拍照、供医生识别，以正确使用抗蛇毒血清。
《中国蛇伤救治指南》则提出，很多时候，患者无法直接目击或提供准确的致伤蛇信息，不必过分强调明确蛇的特征或蛇种。“关键是疑似毒物咬伤后，尽快去有抗蛇毒血清的医院诊治。”孙明伟说。
张作鹏指出，毒蛇种类、咬伤严重程度、是否及时治疗等因素，都会影响最终救治效果。一般，蛇咬伤治疗的最佳干预时间，是在事发后1小时内、毒素未广泛扩散前。
黄金时间窗通常是在咬伤后2-4小时内。此时采取有效的治疗措施，如注射抗蛇毒血清等，可大大提高治疗成功率，降低死亡率和致残率。
